Polytrauma-Management – die Versorgung Schwerverletzter

Das Polytrauma

Als Polytrauma wird eine potentiell lebensbedrohliche Mehrfachverletzung bezeichnet, beispielsweise kombinierte schwere Verletzungen von Kopf, Brust-, Bauchraum, Becken und/oder Extremitäten, wobei eine einzelne oder die Kombination lebensbedrohlich ist. Gut zwei Drittel dieser Verletzungen entstehen als Unfallfolge im Straßenverkehr, der Rest nach Sturz aus großer Höhe, Verschüttung, Einklemmung, Explosion oder anderen selteneren Ereignissen.

In der Versorgung dieser Notfallpatienten ist besonders ein Faktor entscheidend, nämlich die Zeit bis zur Durchführung lebensrettender Maßnahmen. Diese lebensrettenden Maßnahmen beruhen auf allgemein etablierten notfallmedizinischen Prinzipien zur Sicherung der Vitalfunktionen Atmung und Kreislauf, die der Notarzt bereits direkt am Unfallort einleitet. Manche Verletzungen – etwa Zerreißungen der Hauptschlagader oder schwerste Schädel-Hirn-Verletzungen – führen unmittelbar am Unfallort zum Tod. Schwerstverletzte, die das Unfallereignis jedoch zunächst überlebt haben, können bereits in der Akutphase bei Klinikaufnahme im Rahmen der Schockraumversorgung durch geeignete Notfalleingriffe und damit innerhalb der sogenannten „golden hour of shock“ gerettet werden. Unter Berücksichtigung des entscheidenden Faktors Zeit liegen in der Schockraumversorgung dabei die Prioritäten in der sofortigen Erkennung und Behandlung von lebensbedrohlichen Verletzungen oder Zuständen („Treat first, what kills first!“). Neben der Sicherung des Atemwegs und der (Be-)Atmung liegt dabei liegt das Hauptaugenmerk auf der unverzüglichen Kontrolle von akuten kreislaufwirksamen Blutungen, der sofortigen Entlastung von akuten Blutungen und Schwellungen des Gehirns, der schnellen Stabilisierung des Verunfallten für dringliche Operationen, bildgesteuerte Interventionen und intensivmedizinische Behandlungen nach Abschluss der Akutphase. Die bildgebende Diagnostik nimmt hierbei einen unverzichtbaren Bestandteil der initialen klinischen Versorgungsphase ein. Alle relevanten Verletzungen müssen schnell und zuverlässig diagnostiziert werden, die Einleitung lebensrettender therapeutischer Maßnahmen erfolgt ggf. noch während der andauernden bildgebenden Diagnostik. Grundlage des Managements im Schockraum ist ein Behandlungsplan, der nach Prioritäten und Phasen strukturiert ist. Dieser Plan verknüpft stets Diagnostik, Therapie und Evaluation des Verunfallten und verbindet damit das Konzept des Advanced Trauma Life Support (ATLS®) mit den diagnostischen Möglichkeiten der Mehrschicht-Spiral-Computertomografie (MSCT).

 

Das ATLS®-Konzept

In den 1970er Jahren wurde in den USA die Erfahrung gemacht, dass die sachgerechte Versorgung schwerverletzter Patienten maßgeblich von deren Organisation abhängt. Durch das Committee on Trauma des American College of Surgeons wurde ein prioritätenorientiertes Ausbildungskonzept entwickelt, welches sich mittlerweile in vielen Ländern der Welt als Standard durchgesetzt hat. Kern des Konzeptes  ist das ABCDE-Schema, mithilfe dessen die zahlreichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in eine sinnvolle Reihenfolge gebracht werden. Diese beruht auf den physiologischen Bedürfnissen des Patienten. So tritt beispielsweise der Tod durch Erstickung durch verlegte Atemwege in der Regel rascher ein als der Tod durch eine starke Blutung. Diese einfach einzuprägende Reihenfolge gilt grundsätzlich auch für den Ersthelfer am Unfallort

  • A – Airways: Atemwege freimachen und freihalten / Stabilisierung der Halswirbelsäule
  • B – Breathing: Atmung aufrechterhalten, sofern nötig Beatmung
  • C – Circulation: Blutungskontrolle und Flüssigkeitszufuhr
  • D – Disability: Erfassen des neurologischen Zustandes
  • E – Exposure / Environmental control: Entkleidung zur Untersuchung, dabei Unterkühlung vermeiden

Die moderne Schockraumversorgung – State of the Art

Die logische und zeitliche Abfolge der modernen Schockraumversorgung erfolgt nicht zufällig und nach personenspezifischen Neigungen, sondern ist an eindeutige klinische Handlungsleitlinien, sog. Algorithmen, gebunden. Das interdisziplinäre Behandlungsteam besteht aus erfahrenen Fachärzten der Disziplinen Unfallchirurgie, Anästhesie und Radiologie. Dieses Kernteam kann im Bedarfsfalle um zusätzlich notwendige Fachdisziplinen erweitert werde, beispielsweise Allgemeinchirurgie, Gefäßchirurgie, Neurochirurg und Kieferchirurgie. Alle Mitglieder des Traumateams sind dabei mit den grundsätzlichen Entscheidungswegen der Polytraumaversorgung sowie den daraus resultierenden Konsequenzen vertraut. Nur so ist gewährleistet, dass auch komplexe klinische Situationen adäquat bewältigt werden können. Unverzichtbar ist dabei auch die unmissverständliche und direkte Kommunikation zwischen den Teammitgliedern, die eine gemeinsame Sprache voraussetzt: ATLS®!

Nach Eintreffen des Patienten im Schockraum erfolgt parallel zur Übergabe der wichtigsten Informationen durch den am Unfallort behandelnden Notarzt die nach ATLS® klar strukturierte Untersuchung und ggf. notwendige unmittelbare Behandlung festgestellter akuter lebensbedrohlicher Störungen. Mittels wiederholt durchgeführter Re-Evaluation wird der Behandlungserfolg ständig überprüft und eventuelle neu aufgetretene Störungen sofort erkannt und entsprechend ihrer Bedeutung behandelt. Die strukturierte bildgebende Diagnostik (Röntgen, Ultraschall, CT etc.) ist als wesentlicher Bestandteil prioritätenorientiert in das ATLS®-Konzept miteingeschlossen. Im Schockraum werden dabei standardmäßig Ultraschalluntersuchungen des Bauchraums und des Brustkorbs (Pleurahöhlen und Herzbeutel), sowie konventionelle Röntgenaufnahmen der Lunge und ggf. des Beckens angefertigt. Diese erste Akutbehandlungsphase sollte innerhalb von 15 Minuten abgeschlossen sein. Direkt im Anschluss erfolgt die Ganzkörperuntersuchung mittels Mehrschicht-Spiral-Computertomografie, die eine detaillierte Aussage bezüglich aller Verletzungsfolgen erlaubt. Die CT lässt die Dringlichkeit und Reihenfolge der zu versorgenden Verletzungsfolgen festlegen. Auch während der CT werden alle Vitalfunktionen überwacht und laufend re-evaluiert, um neu aufgetretene Störung oder eine Verschlechterung sofort erkennen und unmittelbar behandeln zu können. Der CT kommt dabei eine zentrale diagnostische Bedeutung zu, da eine Vielzahl unterschiedlichster Verletzungsfolgen mit ihr zuverlässig und rasch diagnostizierbar ist und durch kein anderes diagnostisches Verfahren auch nur annähernd ersetzt werden kann. Da die heute verfügbaren, technisch weit fortgeschrittenen CT-Geräte innerhalb von nur 1 Minute die komplette Ganzkörperuntersuchung des Verletzten erlauben, rückt die CT als Untersuchungsverfahren bei der Polytraumaversorgung im zeitlichen Behandlungsablauf nach vorne. Akute lebensrettende Notfalleingriffe und Maßnahmen können auch auf dem CT-Tisch durchgeführt werden. Bei konkurrierenden lebensbedrohlichen Verletzungen ermöglicht erst die CT die Klassifikation und damit chirurgische Bewertung der Verletzungsschwere. Sie unterstützt damit die Entscheidungsfindung bezüglich der Priorität der Notfalleingriffe und schließt die Akutbehandlungsphase im Schockraum ab.

Aus zahlreichen experimentellen und klinischen Studien weiß man heute, dass in der akuten Versorgung schwerverletzter Patienten weniger oft mehr ist. Die initiale Belastung des Verletzten durch den Unfall selbst sollte nicht durch eine weitere, zusätzliche Belastung durch lange und aufwendige operative Eingriffe verstärkt werden. Daher sind die unmittelbar nach Unfall notwendigen operativen Eingriffe auf das Notwendigste beschränkt, um zusätzliche Belastungen und Schädigungen zu vermeiden („Damage Control“). Zu diesen schadensbegrenzenden Maßnahmen zählen vorrangig frühe Blutungskontrolle, Entlastung von Körperhöhlen (v.a. Schädel, Bauch- und Beckenraum) und Kontaminationskontrolle von eröffneten Magen-Darmanteilen mithilfe vorübergehender Maßnahmen, die nach Stabilisierung innerhalb der nächsten Tage durch endgültige Behandlungsverfahren abgelöst werden. Das Konzept „Damage Control“ basiert auf dem Verständnis, nicht nur die jeweilige einzelne Verletzung zu behandeln, sondern vielmehr die Summe der Verletzungen und deren mögliche Komplikationen zu berücksichtigen. So werden beispielsweise inneren Blutung durch Kompression mit sog. Bauchtüchern in der Körperhöhle komprimiert und Knochenbrüche mittels äußerer Gestelle (Fixateur externe) rasch stabilisiert.

Pro Jahr werden ca. 200 Patienten als Polytrauma über den Schockraum unserer Rettungsstelle aufgenommen. Davon erfüllt die Hälfte der Patienten aufgrund ihrer Verletzungsschwere letztlich die Definition „Polytrauma“. Um die Behandlungsqualität überprüfen und ggf. anpassen und verbessern zu können, wird die Behandlung jedes über den Schockraum aufgenommenen Patienten gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie standardisiert dokumentiert. Im Sinne des Qualitätsmanagements werden die so erhobenen Daten gesichert, ausgewertet und schließlich bewertet. Im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses ermöglichen dabei regelmäßig stattfindende Qualitätszirkel eine Analyse der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.

 

Das Traumanetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie

Die Schwerverletztenversorgung ist in Deutschland seit Jahrzehnten von hoher Qualität. Zur weiteren Verbesserung hat sich die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (Öffnet externen Link im aktuellen FensterDGU) die Schaffung eines bundesweiten Netzwerkes zum Ziel gesetzt, welches die Versorgungsqualitäten der einzelnen Kliniken erfasst und eine optimale Nutzung der Ressourcen ermöglichen soll. Etwaige regionale Defizite in der Versorgungsqualität sollen erkannt und behoben werden, so dass jedem Patienten unabhängig von Unfallort und -zeit die bestmögliche Therapie zuteil wird.

Das Traumanetzwerk der DGU setzt sich aus zahlreichen regionalen Netzwerken zusammen. In unserem Einzugsgebiet, zu welchem sowohl der städtische Ballungsraum als auch dünn besiedelte ländliche Regionen gehören, kommt dem Netzwerkgedanken große Bedeutung zu. Gemeinsam mit unseren Partnerkliniken arbeiten wir derzeit intensiv an der Entstehung des Traumanetzwerkes Berlin-Brandenburg.

Entscheidend für die stetige Verbesserung der Versorgungsqualität ist auch die Qualitätssicherung im Rahmen des Traumaregisters der DGU, an welcher unsere Klinik seit Jahren teilnimmt. Die Datenbank, welche seit 1993 besteht, umfasste Ende 2007 über 35.000 Patienten aus 145 Kliniken aus Deutschland und dem europäischen Ausland (Quelle: Jahresbericht 2008). Zusätzlich führt unsere Klinik  eigene experimentelle und klinische Studien zur Schwerverletztenversorgung durch, deren Ergebnisse für die alltägliche Arbeit genutzt werden.

 

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